L’efficacia dei programmi intensivi di screening e follow-up del carcinoma mammario

Ottobre è il mese della prevenzione del cancro al seno, un'occasione importante per parlare della diagnosi precoce e dei programmi di screening che possono fare la differenza nel salvare la vita di moltissime persone.

Esiste ancora un acceso dibattito sull'efficacia e i rischi di un approccio intensivo per lo screening del cancro al seno, che solleva alcune domande fondamentali. Da una parte, lo screening regolare e il follow-up dopo il trattamento per il cancro al seno hanno dimostrato di migliorare la diagnosi precoce e le possibilità di sopravvivenza. Tuttavia, ci si interroga su quali siano i limiti e i rischi associati a un monitoraggio troppo frequente, come la sovradiagnosi, l'ansia per le pazienti e i costi sanitari di effettuare trattamenti non necessari (Independent UK Panel on Breast Cancer Screening, 2012; van den Ende et al., 2017).

Cochrane Italia ha avuto l'opportunità di intervistare la Dott.ssa Michela Cinquini e il Dott. Ivan Moschetti, Dipartimento di Oncologia Clinica presso l’Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri IRCCS, ricercatori e autori di numerose revisioni sistematiche riguardanti le malattie oncologiche, tra cui il carcinoma mammario.

Nel 2016, la Dott.ssa Cinquini e il Dott. Moschetti hanno aggiornato una revisione Cochrane esaminando l'efficacia di diversi approcci di follow-up per le donne trattate per il cancro al seno al I, II o III stadio. Questa revisione suggerisce che strategie di follow-up meno intensive, basate su esami clinici periodici e mammografie annuali, sono efficaci quanto approcci più intensivi. Ulteriori esami di laboratorio e radiologici dovrebbero essere riservati ai casi in cui le donne mostrano sintomi o l'esame clinico lo richiede. Inoltre, il follow-up gestito da medici di base sembra essere una scelta valida e fattibile, purché ci sia un facile accesso alle cure ospedaliere quando necessario (Moschetti & Liberati, 2016).

• Il panorama dello screening e del follow-up per il cancro al seno è cambiato rispetto a quando avete scritto la revisione?

Il panorama non è cambiato. Esiste ancora una discreta variabilità di approccio agli screening mammografici. Distinguendo tra pazienti sane (donne che non hanno mai avuto il tumore e non ad alto rischio di svilupparlo (BRCA1/2) e operate per tumore al seno, i consigli possono essere differenti in base alla struttura e al medico che si incontra.

In Italia ogni anno vengono diagnosticati circa 55.000 nuovi casi di tumore al seno, di questi oltre il 90% in fase precoce. Questo tipo di tumore è il più frequente nel sesso femminile.
Le donne operate hanno una sopravvivenza del 87% a 5 anni dalla diagnosi. In Italia, oggi, vivono circa 850.000 donne che hanno avuto un tumore al seno.

• Potreste spiegarci se esiste una differenza tra le tecniche di screening nella popolazione generale e di follow-up nelle donne che hanno avuto un carcinoma mammario? Se sì, in cosa consiste?

La differenza non è nelle tecniche ma dipende dalle caratteristiche del seno delle donne sane e dalle caratteristiche del seno e del pregresso tumore delle donne che lo hanno avuto. La tecnica più comune resta la mammografia 2D.

• Quali sono le caratteristiche principali dei programmi intensivi di screening rispetto a quelli meno intensivi?

La differenza tra screening intensivo e meno intensivo riguarda principalmente la frequenza, la fascia di età coinvolta e l’impiego di tecniche aggiuntive rispetto alla mammografia standard (2D). Nei programmi di screening intensivo i controlli sono annuali mentre in quello meno intensivo sono biennali. In Italia lo screening mammografico per le donne sane è offerto gratuitamente dal Servizio Sanitario Nazionale con intervallo 50-69 anni ogni due anni. Solo recentemente alcune regioni hanno esteso il programma alle donne tra i 45 e 74 anni di età.

Una attenzione particolare è posta alle donne ad alto rischio di sviluppare un tumore al seno a causa della storia familiare o perché portatrici di mutazioni genetiche tipo BRCA1/2 per le quali i programmi di screening, con cadenza annuale, iniziano dai 25 anni o prima, in base all’età di insorgenza del tumore nel familiare più giovane. Le pazienti operate, per almeno i primi 5 anni, sono invitate alle visite di controllo con cadenza suggerita dagli oncologi senza grandi differenze tra pubblico e privato, al netto della differente difficoltà di accesso ai controlli stessi. In questi casi, le donne a basso rischio di recidiva seguono un percorso meno intensivo mentre quelle ad alto rischio ricevono dei controlli più ravvicinati.

• Il concetto di "screening intensivo" potrebbe far pensare a maggiori possibilità di diagnosi precoce. Tuttavia, la vostra revisione menziona il rischio di sovradiagnosi e falsi positivi. Potete spiegare meglio cosa significano questi concetti e perché sono problematici per le pazienti?

La sovradiagnosi è definita come quella percentuale di tumori diagnosticati che, tuttavia, non progredirebbe mai. Questo potrebbe esporre le pazienti a trattamenti inutili (ad esempio esami diagnostici invasivi come ago aspirato o addirittura chirurgia) e dannosi (menomazioni, dolore, ansia, rischio di infezioni).

I falsi positivi invece sono quella percentuale di diagnosi di tumore che in realtà tumore non è, come ad esempio il riscontro di un nodulo sospetto quando in realtà si tratta di un artefatto. Questo è dovuto all’errore intrinseco di qualsiasi tecnica/strumento diagnostico. Anche i falsi positivi possono esporre le donne a trattamenti inutili e dannosi.

• Esami meno frequenti o complessi potrebbero ridurre lo stress psicologico e i costi per le pazienti, ma c'è il rischio che alcune recidive non vengano identificate in tempo? Come si bilancia questa preoccupazione?

Quando parliamo di recidive intendiamo le pazienti che hanno avuto diagnosi di tumore e sono state trattate radicalmente. In queste pazienti è di vitale importanza un buon rapporto medico/paziente, che consente sia di eseguire correttamente i controlli programmati dopo l’intervento, sia di accedere a controlli on-demand in caso di sospetto di recidiva rilevato dalla donna. Tuttavia, il rischio di lasciare alla donna la libertà di sottoporsi a controllo on-demand sta nella lentezza/farraginosità di riservarsi subito una visita medica (liste di attesa, tempestività nel trovare una visita specialistica).

• Qual è il messaggio chiave che desiderate trasmettere alle donne durante il mese della prevenzione del cancro al seno?

Di attenersi agli screening offerti dal Servizio Sanitario Nazionale per le donne sane senza particolari fattori di rischio, discutere eventuali caratteristiche personali con il medico di base e/o il ginecologo di riferimento per stabilire se esiste un aumentato rischio di sviluppare il tumore rispetto alla propria storia familiare e alla densità mammaria, allo scopo di stabilire la reale necessità di screening più intensivi o con tecniche diverse. Evitare di sottoporsi a esami strumentali a cadenza casuale (ecografia, risonanza magnetica, ecc.) per “sentito dire”. 

		Ivan Moschetti è un medico di medicina generale presso la ASST Milano e un ricercatore presso l’Istituto Mario Negri di Milano, si occupa principalmente di metodologia Evidence-Based Medicine (EBM). Collabora con diverse organizzazioni scientifiche, tra cui il Centro Cochrane Italiano e il GRADE Working Group, per lo sviluppo di linee guida basate sulle evidenze. Inoltre, contribuisce alla creazione di raccomandazioni cliniche nell’ambito dell’Associazione Italiana di Oncologia Medica (AIOM). Oltre alla sua attività di ricerca, Moschetti partecipa a progetti formativi ed è coinvolto nella valutazione di interventi sanitari, con un focus sulla trasparenza e la gestione dei conflitti di interesse.
		Michela Cinquini è biostatistica, attualmente a capo del Laboratorio di "Metodologia delle revisioni sistematiche e produzione di linee guida" del Dipartimento di Oncologia Clinica presso l’IRCCS Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri. Dal 2006 è docente in diversi Master post-dottorato in Metodologia della Ricerca Clinica presso diverse Università italiane e dal 2010 in Corsi di perfezionamento sulle Revisioni Sistematiche presso l'Università di Milano. Dal 2008 è membro del Centro Cochrane Italiano (Cochrane Italia). È membro del Network GRADE Italiano e del GRADE Working Group. È membro del gruppo metodologico per la produzione di linee guida per l'Associazione Italiana di Oncologia Medica (AIOM), altre associazioni medico-scientifiche e l'Istituto Superiore di Sanità. I suoi interessi di ricerca riguardano gli aspetti statistici e metodologici delle revisioni sistematiche e meta-analisi, valutazione della qualità delle prove di efficacia e produzione di linee guida mediante approccio GRADE.